Báo cáo y tế là cốt lõi của hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, dù là giấy hay điện tử. Một báo cáo tư vấn y tế sẽ được viết, hoặc có khả năng ra lệnh, khi một bác sĩ yêu cầu một bác sĩ khác tư vấn về một vấn đề y tế cụ thể của bệnh nhân. Ví dụ, bác sĩ nội khoa có thể tham khảo ý kiến bác sĩ phổi nếu bệnh nhân tiểu đường của anh ta bắt đầu khó thở. Nói chung, thông tin trong các tư vấn y tế được phân tách theo các tiêu đề nhất định. Đôi khi báo cáo tham vấn có thể ở dạng một bức thư, có hoặc không có tiêu đề.
$config[code] not foundĐiền vào tiêu đề của báo cáo hoặc các yếu tố địa chỉ trong một chữ cái. Chúng sẽ xác định bác sĩ tư vấn, bác sĩ giới thiệu, ngày diễn ra cuộc tư vấn và thông tin nhận dạng bệnh nhân.
Bắt đầu báo cáo hoặc nội dung của bức thư với các tiêu đề Nhận dạng bệnh nhân và các lý do để giới thiệu hay với một đoạn giới thiệu cung cấp thông tin này. Ví dụ, bệnh nhân là một phụ nữ mắc bệnh tiểu đường 32 tuổi bị khó thở.
Phân định lịch sử bệnh nhân. Sử dụng một số tiêu đề, chẳng hạn như Lịch sử bệnh hiện tại, Lịch sử y tế của Hồi giáo, Lịch sử phẫu thuật trước đây, lịch sử về phẫu thuật, Hồi giáo, Dị ứng, Lịch sử gia đình, Lịch sử xã hội, Hồi giáo và Lịch sử xã hội. Đánh giá về các hệ thống, liệt kê các tiêu đề phụ của các hệ thống của cơ thể (ví dụ: đầu, mắt, tai, mũi và họng, hô hấp, tim, tiêu hóa, nội tiết) và bất kỳ triệu chứng thích hợp nào mà bệnh nhân gặp phải đối với từng hệ thống.
Mô tả bài kiểm tra của bệnh nhân dưới tiêu đề Khám sức khỏe. Tiêu đề phụ trong phần này có thể bao gồm, Xuất hiện chung, Đầu não, Mắt, Tai, Mũi và Họng, Cổ Đẻ, Tim phổi, Tim, Tim, Tim Bụng, bụng cực, bụng, da, thần thái và bất kỳ loại nào khác có thể thích hợp. Các phân nhóm liên quan đến chuyên gia tư vấn, có thể sẽ chi tiết hơn các mục khác. Một bác sĩ cũng có thể chọn để lại thông tin không phù hợp với tư vấn. Ví dụ, một bác sĩ chỉnh hình được tư vấn cho một gãy chân có thể có thể không bao gồm kiểm tra tai trong đánh giá của cô về bệnh nhân.
Mô tả bất kỳ kết quả xét nghiệm thích hợp nào có sẵn để xem xét với các tiêu đề Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nghiên cứu chẩn đoán và phòng thí nghiệm. Đây có thể bao gồm liệt kê các giá trị thử nghiệm cụ thể và liệu các giá trị đó có nằm trong giới hạn bình thường hay không. Nó cũng có thể bao gồm kết quả của bất kỳ hình ảnh nào đã được thực hiện, chẳng hạn như tia X hoặc hình ảnh cộng hưởng từ.
Sử dụng tiêu đề Đánh giá trực tuyến và Ấn tượng trực tuyến để thể hiện ý kiến chuyên môn về tình trạng bệnh nhân dựa trên lịch sử, khám sức khỏe và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Chuyên gia tư vấn chuyên nghiệp ý kiến chuyên gia sẽ liên quan đến chuyên môn của mình, xem xét các điều kiện khác mà bệnh nhân có thể có. Một chuyên gia tư vấn có thể liệt kê một chẩn đoán có khả năng hoặc một số chẩn đoán có thể. Ví dụ, một bác sĩ dị ứng tư vấn có thể cần xem xét liệu một bệnh nhân nổi mẩn da không phải do dị ứng thực phẩm mà là do tình trạng da tiềm ẩn.
Giải thích các bước cần thiết để giải quyết tình trạng của bệnh nhân với tiêu đề khuyến nghị của Plan Plan, hoặc trong các ví dụ ở Bước 6, bác sĩ dị ứng có thể yêu cầu, hoặc đề nghị đặt hàng bác sĩ giới thiệu, kiểm tra độ nhạy thực phẩm hoặc có thể đề nghị giới thiệu thêm bác sĩ da liễu. Phần này sẽ cho biết liệu có bất kỳ cuộc hẹn theo dõi nào là cần thiết với bác sĩ tư vấn hay không.
Kết luận báo cáo tư vấn hoặc thư với một câu hoặc đoạn cảm ơn bác sĩ giới thiệu đã liên quan đến bác sĩ tư vấn trong việc chăm sóc bệnh nhân. Thông tin liên lạc cũng nên được đưa ra trong phần, nếu cần. Nếu báo cáo là tư vấn nội trú, chuyên gia tư vấn nên cho biết liệu cô ấy sẽ tiếp tục theo dõi bệnh nhân cùng với bác sĩ giới thiệu hay không.
tiền boa
Các cơ sở y tế thường có định dạng và yêu cầu riêng cho các báo cáo y tế của họ. Giữ một mẫu trước mặt bạn trong khi ra lệnh để giúp giữ cho những suy nghĩ của bạn được sắp xếp và báo cáo của bạn đi đúng hướng.
