Tài liệu chăm sóc và điều trị mỗi bệnh nhân nhận được là nhiệm vụ chính của y tá. Mặc dù một số người có thể lập luận rằng tài liệu không quan trọng bằng chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân, nhưng tài liệu phù hợp thực sự giúp phần còn lại của đội ngũ y tế cung cấp điều trị hiệu quả. Thông tin này được sử dụng để lập kế hoạch và điều chỉnh quá trình điều trị của bệnh nhân và lập hóa đơn chính xác cho các dịch vụ. Ngoài ra, tài liệu bảo vệ y tá khỏi những bộ đồ sơ suất. Biểu đồ thích hợp là rất quan trọng để bảo vệ cơ sở y tế và y tá khỏi hành động pháp lý và cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân.
$config[code] not foundThông tin liên quan
Các y tá ghi lại thông tin sức khỏe cơ bản, chẳng hạn như các dấu hiệu quan trọng, khiếu nại, xét nghiệm y tế của bệnh nhân và kết quả của họ. Ngoài ra, các y tá có thể ghi lại các triệu chứng hoặc hành vi mà họ tận mắt chứng kiến. Đây phải là những quan sát khách quan liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân, thay vì những ý kiến chủ quan về cảm xúc hay thái độ của bệnh nhân. Điều dưỡng cũng ghi lại khi họ quản lý phương pháp điều trị và thuốc; đơn đặt hàng bác sĩ; và bất kỳ thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân. Mặc dù chẩn đoán y tế của bệnh nhân là một phần quan trọng của biểu đồ hoàn chỉnh, các y tá không đưa ra chẩn đoán; đây là trách nhiệm của bác sĩ
Mục nhập rõ ràng và chính xác
Y tá phải hoàn thành các mục sử dụng chữ viết tay dễ đọc. Biểu đồ chỉ nên bao gồm thông tin thực tế và không phải ý kiến của y tá. Chữ viết tắt chỉ nên được sử dụng nếu được chính sách của cơ sở y tế chấp thuận và phải được sử dụng nhất quán. Các y tá nên ghi chép lại việc chăm sóc càng sớm càng tốt sau khi điều trị và các biểu đồ nên bao gồm thời gian chăm sóc được đưa ra.
Video trong ngày
Mang lại cho bạn bởi Sapling Mang lại cho bạn bởi SaplingSửa lỗi
Nó là bất hợp pháp để thay đổi hồ sơ y tế của bệnh nhân. Nếu một y tá mắc lỗi trong khi viết một mục, cách thích hợp để sửa lỗi là vẽ một dòng thông qua lỗi và ký hoặc bắt đầu thay đổi. Không sử dụng chất lỏng hiệu chỉnh để xóa lỗi. Ngoài ra, các y tá không được phá hủy hồ sơ y tế hoặc thực hiện các mục nhập lại.
Cân nhắc pháp lý
Biểu đồ thích hợp không chỉ tạo điều kiện cho việc chăm sóc chất lượng, mà biểu đồ bệnh nhân cũng là một bằng chứng chính trong các vụ kiện sơ suất y khoa chống lại các y tá. Mỗi tiểu bang có thời hiệu, hoặc một khoảng thời gian giới hạn mà bệnh nhân có thể khởi kiện. Ví dụ, tại Pennsylvania, thời hiệu là hai năm. Xem xét biểu đồ cho phép các y tá nhớ lại trường hợp và các hành động họ đã thực hiện, đồng thời cho phép các luật sư xem xét việc điều trị được cung cấp cho bệnh nhân. Nếu một y tá không hoàn thành chính xác một biểu đồ, cô ấy có thể bị coi là cẩu thả trong nhiệm vụ của mình.
Hồ sơ y tế điện tử
Một số cơ sở y tế sử dụng hồ sơ y tế điện tử, đòi hỏi các bước biểu đồ thích hợp tương tự như hồ sơ giấy. Các y tá phải đảm bảo rằng hồ sơ là chính xác và chứa tất cả các thông tin cần thiết. Ngoài ra, các y tá phải bảo vệ mật khẩu truy cập của họ để hồ sơ không bị giả mạo. Sau khi nhập ghi chú và tài liệu của họ, các y tá phải lưu công việc của họ và đóng màn hình để bảo vệ sự riêng tư của bệnh nhân.
